Implant Cochléaire : ALD et Forfaits (Sécurité Sociale)

Implant Cochléaire : l’ALD et les forfaits (Sécurité Sociale)

L’ALD – affection longue durée.

La première chose à faire lorsque le diagnostic de surdité est posé, est de faire remplir par l’ORL le protocole de prise en charge ALD pour une reconnaissance de la surdité de l’enfant par la sécurité sociale. C’est généralement lui qui le propose de lui-même (cela a été notre cas, car nous ne savions même pas que cela existait à l’époque– plus de détail dans l’article « le diagnostic »)

Cela permet d’avoir une prise en charge à 100% (du barème de la S.S.) des frais liés à l’affection (orthophonie, audioprothèse, etc.)

Il s’agit du document S3501 «  Protocole de soin ».

Téléchargeable ici :

https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/213/s3501.pdf

Le document est à compléter, pour être ensuite envoyé à la sécurité sociale qui attribuera (ou non) l’ALD. Elle vous le retournera par courrier, avec la signature du médecin conseil.

Astuce : la feuille étant du papier carbone, et valable pour une longue période lorsqu’il s’agit d’enfant (jusqu’aux 20 ans), je vous recommande vivement de faire plusieurs photocopies couleurs du document original (que vous garderez bien au chaud) + un scan à archiver informatiquement, en cas de besoin ultérieur.

Précision : la surdité est une « ALD hors liste », et n’apparait pas de ce fait sur la carte vitale. Les professionnels n’auront pas forcément l’information de la prise en charge à 100%, c’est pourquoi il est important de l’avoir avec soi comme justificatif si besoin. En ce qui nous concerne, nous devons régulièrement appelé le service comptable de l’hôpital pour faire annuler la facturation car celle-ci n’avait pas été prise en compte.

A noter : l'ALD pour les enfants est généralement valable jusqu'au 20 ans pour les surdités, même sans projet d'implantation. Pour les adultes en revanche, l'ALD est octroyé pendant la période d'implantation

Plus d'info ici :

https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/affection-longue-duree-ald/affection-longue-duree-ald

Bon de transport

L’ALD peut également permettre de vous faire rembourser des frais de transports (essence + frais autoroute en cas d’utilisation d’un véhicule personnel, ou billet des transports en commun).

Les critères d'attribution sont très strictes, et doivent respecter certains critères (disponible sur le site ameli). En théorie, la plupart des rendez-vous liés aux implantations (réglages par exemple) ne sont pas concernés, mais en pratique certains centres d'implantation et de caisse primaire d'assurance maladie les tolèrent.
Lien vers les critères d'attributions : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/presciption-prise-charge/transports/prescription-transports?fbclid=IwAR3dVJJ8h73T784nESFtWG9nyvfiinsvIG1y3kBZ-ceVmuDR9vs7B_5cG54

Si, comme nous, vous êtes loin du centre d’implantation, n’hésitez pas à réclamer un « bon de transport » systématiquement lors de vos rendez-vous (car personne ne vous le proposera spontanément) et gardez tous les justificatifs originaux à chaque trajet.

Il s’agit du document S3138 « prescription médical de transport » 

Téléchargeable ici : https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/208/s3138.pdf

A titre d’exemple, nous sommes remboursés d’environ 96€ à chaque trajet (le centre d’implantation est situé à 120km de notre domicile) : l’indemnité kilométrique est de 0,30€/km, auquel s’ajoute le tarif du péage (24€).

Un remboursement non négligeable lorsqu’il s’agit de faire des dizaines d’aller/retour, comme peut le nécessité une implantation (voir notre article montrant le planning chargé d'une implantation)

Comment se faire rembourser ?

Remplir le document S3140 « Demande de remboursement frais de transport pour motif médical en vehicule personnel et/ou en transports en commun », qui regroupe vos dépenses, y joindre chacun des bons de transport récupérés lors des rendez-vous ainsi que les justificatifs orignaux (ticket de péage)

 https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/176/s3140.pdf

Remarque : s’il y a au moins 4 aller/retour sur une période de 2 mois et/ou que la distance est supérieure à 150km aller, il vous faut un accord préalable.

Pour ce faire, remplir le document S3139 « Demande d’accord préalable de transport valant prescription médicale ».

https://www.ameli.fr/sites/default/files/formualires/153/s3139.pdf

L’absence sous 15 jours de réponse vaut acceptation.

Astuce : Pour éviter de créer des erreurs, nous n’envoyons jamais plus de 3 trajets à rembourser par demande, et attendons que le dossier soit clôturé pour en envoyer d’autres.

Plus de détail ici :

https://www.ameli.fr/loiret/assure/remboursements/rembourse/frais-transport/frais-transport

Nous avions essuyé un refus de prise en charge des bons de transport, nous avons fait un recours par lettre recommandée qui nous a finalement permis d'avoir gain de cause.

Voici le contenu de la lettre si cela peut vous aider :

"COURRIER :

Objet : contestation de refus de frais de transport

Madame, Monsieur,

Par le courrier en date du 18 février 2020, vous indiquez nous refuser la prise en charge de nos frais de transport pour les soins du 03/07/19, 30/07/19 et 08/11/19 de notre fille LISA ***** (née le **/**/2017) au motif qu’il ne s’agit pas de transports liés à une entrée ou à une sortie d’hospitalisation.

Nous sommes d’accord avec vous qu’il ne s’agit pas d’une hospitalisation, puisque ces soins sont liés à l’implantation cochléaire de notre fille Lisa ******, dans le cadre de son ALD (dont vous trouverez une copie en PJ), comme indiqué dans les prescriptions médicales de transport qu’ont renseignées les médecins du CHU Clocheville de Tours.

Ce CHU est le seul centre d’implantation de la région, ce qui nous oblige à faire autant de kilomètres pour lui dispenser les soins nécessaires.

Nous estimons que nous remplissons pleinement les conditions des remboursements des frais de transport, au vu de l’article R322-10 du code de la sécurité sociale, dont :

« Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 »

Ces 2 conditions sont remplies puisque :

• Comme mentionné plus haut, vous trouverez l’ALD de notre fille en PJ, valable jusqu’au 31/01/2037

• Notre fille, au vu de son âge et de son handicap (surdité profonde bilatérale) a bien une incapacité intellectuelle nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant

C’est pourquoi nous contestons votre décision de refus de prise en charge des transports.

Dans l’attente de votre retour, nous nous tenons à votre entière disposition en cas de besoin de renseignement ou de documents supplémentaires.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations respectueuses."

Remboursement sécurité sociale pile et accessoires IC

Il y a 3 types de forfaits pour les IC (1 forfait par oreille) :

-          Forfait pile / code LPP 2325090 – 120€/an

Concerne les piles jetables (P675 par exemple)

-          Forfait accessoires / code LPP 2350922– 100€/an

Concerne les câbles, antennes, couvre microphone, etc.

-          Forfait batteries / code LPP 2326941 – 600€ par prescription, utilisable seulement 5 ans après la primo-implantation.

Concerne les batteries, n’est pas cumulable avec le forfait pile (logique…)

Les étapes à respecter pour se faire rembourser :

1 : avoir une ordonnance (elle doit être antérieure à l’achat, mais datant de moins de 6 mois)

2 : passer commande chez le fabricant, en lui demandant une feuille de soin ainsi qu'une facture acquittée

3 : Envoyer le tout à la CPAM

4 : Si la sécurité sociale ne prend pas tout en charge (en cas de dépassement de forfait par exemple), n’hésitez pas à l’envoyer à votre mutuelle

Exemple de courrier pour accompagner l’envoi du dossier à la CPAM.

Vous pouvez copier-coller le texte et l’adapter pour vous (nom, prénom, type de forfait, etc…)

"OBJET : Demande remboursement accessoires d’implant cochléaire (code LPP 2350922)

Madame, Monsieur,

Veuillez trouver ci-joint les documents nécessaires pour le remboursement des accessoires d’implant cochléaire de XXX (n° de sécurité social XXXXXX, née le XXXX), dans le cadre de son ALD 100% (surdité).

Il s’agit de 2 forfaits « IMPLANT COCH OU TRONC CEREBRAL, PROCESSEUR,

FORFAIT ANNUEL ACCESSOIRES » code LPP 2350922, notre fille étant bi-implantée (oreille droite et oreille gauche).

Liste des documents fournis :

-          Prescription médicale en date du XXX

-          Feuille de soin

-          Facture acquittée

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations respectueuses."

 

Nous espérons que vous avez maintenant une bonne vision de ce qui peut être pris en charge et comment obtenir ces remboursements.

L’implantation n’est pas seulement une affaire « médicale », il y a aussi et malheureusement toute la paperasse qui va avec, et dont on se passerait volontier (au même titre que les démarches avec la MDPH, que l'on vous présente dans l'article suivant)

 

N'oubliez pas de vous inscrire sur la page Facebook de Lisa, qui fait office de newsletter :